Диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой одно из самых серьезных последствий диабета, которое может привести к инвалидности. Этот синдром характеризуется повреждением нервных волокон и кровеносных сосудов, что провоцирует образование глубоких язв, потерю чувствительности и нарушение кровообращения.

Патология серьезно ухудшает качество жизни и без своевременной помощи доктора приводит к ампутации.

Как часто встречается

По данным исследований, от 6 до 15% диабетиков сталкиваются с этим синдромом в течение своей жизни.

Кроме того, до 85% всех ампутаций, не связанных с травмами, выполняются именно у лиц с СД.

Почему развивается – причины

Развитие патологии – это результат хронического воздействия глюкозы на нервы, сосудистую стенку и мягкие ткани.

Хроническая гипергликемия опасна тем, что глюкоза не просто циркулирует в крови, а начинает откладываться в клетках и сосудах, запуская каскад биохимических реакций.

В нервных волокнах накапливаются продукты углеводного обмена – сорбитол и фруктоза – что вызывает их повреждение и приводит к развитию нейропатии. Из-за этого нарушается чувствительность, а боль ощущается намного слабее.

Одновременно с этим повреждаются не только нервы, но и сосуды. Из-за гипергликемии сосудистая стенка утолщается, становится плотной, а просвет сужается. Развивается ангиопатия, которая приводит к ишемии и гипоксии – ткани хуже кровоснабжаются и регенерируется, а клетки начинают отмирать. Ранки и травмы заживают хуже, а из-за плохого кровообращения язвы становятся хроническими.

Постоянно высокий уровень сахара создает идеальные условия для роста бактерий. Когда на подошве появляются раны, микробам легче проникнуть в травмированные участки и вызывать воспаление. Развиваются гнойно-некротические процессы, а инфекция распространяется не только в мягких тканях, но еще поражает кости и может попасть в системный кровоток.

Факторы риска

1. Большой «стаж» СД – чем раньше был поставлен диагноз, тем выше шанс осложнений.
2. Плохой контроль сахара – если гипогликемическая терапия подобрана неправильно, или пациент не мотивирован принимать ее (отказывается пить лекарства или колоть инсулин), уровень сахара будет постоянно высоким.
3. Возраст – лица старше 45 лет находятся в группе повышенного риска, так как чаще страдают нарушением обмена веществ и хуже следят за здоровьем.
4. Ожирение – избыточная масса тела увеличивает нагрузку на ступни, ухудшает кровообращение и приводит к травмам, образованию натоптышей, мозолей и ран.
5. Ношение неудобной обуви – тесных моделей, обуви не по размеру или без ортопедической поддержки.
6. Проблемы с осанкой – патологии опорно-двигательного аппарата создают дополнительное давление на ноги.
7. Курение – никотин приводит к сужению просвета сосудов, повышает давление и дополнительно способствует ишемии.
8. Низкая физическая активность – сидячий образ жизни приводит к метаболическим расстройствам и венозному застою.

Что будет, если не лечить

Если диабетик не следит за здоровьем ног, последствия будут гораздо серьезнее, чем у здоровых людей.

Даже небольшие ранки заживают медленнее и сложнее, мелкие порезы и мозоли превращаются в серьезные язвы, а из-за нейропатии пациенты ничего не чувствуют и не обращают внимания на повреждения очень долго.

Если в рану попадают бактерии, формируются гнойно-некротические очаги. В итоге они приводят к гангрене, которая быстро прогрессирует и в запущенных случаях лечится только ампутацией.

Классификация

По форме заболевания выделяют:

1. Нейропатическая ДС (60-70% случаев) включает:
• Трофические язвы;
• Диабетическую остеоартропатию (стопа Шарко).
2. Нейроишемическая (смешанная) ДС(20-30% случаев) сочетает признаки нейропатии и ишемии.
3. Ишемическая ДС (10% случаев) характеризуется выраженным болевым синдромом и некрозами вследствие плохого кровоснабжения.

По степени выраженности язвенного дефекта (классификация Wagner) бывают стадии:

0 – кожа без видимых повреждений, но есть шанс их развития из-за деформаций или гиперкератоза.

1 – поверхностные язвы, локализованные только на коже.

2 – глубокие язвенные дефекты, которые распространяются на подкожно-жировую клетчатку, сухожилия, кости или суставы.

3 – наличие гнойно-воспалительных очагов или остеомиелита.

4 – локальная гангрена пальцев или части ступни.

5 – обширное отмирание, требующее ампутации.

Симптомы

У патологии выделяют три основные формы: нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейроишемическую). Каждая из них имеет свои характерные симптомы.

Нейропатическая характеризуется поражением периферических нервов, и для нее характерны:

• Гипестезия (снижение всех ощущений);
• Гипалгезию (снижение боли);
• Парестезии (их описывают как онемение, «жжение», ощущения «ползанья мурашек» в ногах);
• Потеря вибрационной чувствительности.

Также для нейропатической ДС характерны сухость кожных покровов, участки гиперкератоза в местах избыточного давления и деформации подошвы и пальцев. Кожа остается теплой на ощупь, так как пульсация и кровообращение не нарушены.

Ишемическая форма развивается из-за поражения крупных и тромбоза периферических артерий.

Основные симптомы включают:

• Боль и тяжесть в ступнях, особенно при физической нагрузке;
• Бледность или цианотичность (синюшность) кожи;
• Снижение или отсутствие пульсации артерий;
• Глубокие трещины.

В 20-30% случаев встречается сочетание всех симптомов, что указывает на смешанный (нейроишемический) вариант заболевания. Он считается наиболее опасным, так как комбинация нервных и сосудистых поражений способствует скорому прогрессированию, увеличивая риск инфицирования и гангрены.

Диагностика

Первым шагом является сбор анамнеза. Врач задает вопросы о наличии СД, его продолжительности и способах контроля сахара (какие препараты принимает пациент, знает ли он о своих целевых показателях гликемии, гликированного гемоглобина, умеет ли пользоваться глюкометром).

Кроме того он выясняет, были ли в прошлом проблемы со стопами, как быстро заживают кожные покровы, а также выявлялись ли другие осложнения ранее (полинейропатии, нарушение мозгового кровотока, заболевания сердца, глаз, почек и магистральных сосудов).

Далее проводится физикальный осмотр. Врач обращает внимание на:

• состояние кожи, наличие язв, трещин, мозолей и деформаций;
• глубину и распространение повреждений;
• признаки некроза;
• цвет и температуру кожных покровов;
• припухлость и отек;
• признаки инфицирования (образование экссудата, болезненность, неприятный запах);
• пульсацию артерий;
• снижение чувствительности, рефлексов, появление парестезий и других признаков нейропатии.

После консультации и осмотра назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

• общий анализ крови с СОЭ;
• биохимический анализ – глюкоза, гликированный гемоглобин, холестерин и липидный спектр, АСТ, АЛТ, С-пептид, креатинин, СКФ, остеокальцин и костный изофермент ЩФ;
• общий анализ мочи, определение альбумина и кетоновых тел в моче;
• рентгенографию ступней и голеностопных суставов – проводится для выявления костных изменений и деформаций;
• бакпосев содержимого раны и экссудата – для определения наличия и типа инфекции;
• ультразвуковую допплерографию артерий (УЗДГ) – для оценки кровотока в магистральных артериях и гемодинамических нарушений.

Стратегии терапии

Работа с диабетической стопой проводится комплексно и включает:

1. Разгрузку.
2. Местную санацию очагов и заживление кожных покровов.
3. Контроль гликемии.
4. Прием медикаментов – патогенетическая коррекция.
5. Хирургическое вмешательство.
6. Физиотерапию.

Методы лечения

Разгрузка

Разгрузка – первая и ключевая мера. Чтобы заболевание не прогрессировало, нужно снять давление с нижней конечности, улучшить микроциркуляцию и избавить ее от лишнего трения. Для этого используются разгрузочные полубашмаки, индивидуальные повязки, пневмоартезы, костыли и даже кресла-каталки.

Местное лечение

Обработка включает удаление всех некротизированных очагов, что подготавливает раневое ложе к заживлению. Для этого используются хирургические, механические и ультразвуковые методы. Рана затем закрывается стерильной атравматичной повязкой. При обширных дефектах применяются ультразвуковая кавитация и вакуумная терапия, которые не только эффективно очищают ткани, но и ускоряют их регенерацию.

Контроль гликемии

Выздоровление невозможно без снижения концентрации сахара в крови (эндокринологи опираются на достижение целевого HbA1c – гликированного гемоглобина – который определяется для каждого индивидуально и, в отличие от глюкозы, отражает средний уровень гликемии за 3 месяца).

Лицам с СД 1 типа подбирают инсулинотерапию и обучают, как корректировать дозу инсулина в зависимости от питания, физической и бытовой активности.

При СД 2 типа назначается один или несколько сахароснижающих препаратов, которые не только регулируют уровень гликемии, но и улучшают обмен веществ, защищают органы-мишени, повышают чувствительность к инсулину и помогают снизить вес.

Патогенетическая коррекция

Чтобы заболевание не прогрессировало дальше, назначаются лекарства:

• улучшающие нервную проводимость, уменьшающие болевой синдром;
• статины, антиагреганты и антикоагулянты для улучшения микроциркуляции и контроля гиперлипидемии;
• ангиопротекторы, антиоксиданты.

При наличии инфекции назначаются антибиотики, подобранные по результатам бакпосева.

Хирургическое вмешательство

Операции проводятся не только для очистки ран и удаления очагов некроза. Они показаны для восстановления кровотока, если заболевание возникло из-за ишемии. Вмешательство выполняет сосудистый хирург, который подбирает метод в зависимости от того, что поможет эффективнее и безопаснее восстановить кровообращение (чаще всего выполняется шунтирование или баллонная ангиопластика).

Физиотерапия

Физиотерапия эффективна на этапе реабилитации. Назначаются процедуры, которые помогают улучшить обмен веществ, нормализовать циркуляцию крови и ускорить заживление:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• фонофорез;
• инфракрасный лазер;
• воздействие динамическими токами.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения.

Если все меры были приняты вовремя, а раневой дефект небольшой, вероятность сохранения конечности составляет около 85%.

Осложнения

СДС может привести к серьезным последствиям, если его не лечить вовремя.

Одним из наиболее опасных последствий является гангрена – это некроз, возникающий из-за недостаточного кровоснабжения или проникновения инфекции. Без помощи врача некроз распространяется по всей ноге, из-за чего может потребоваться ее частичная или полная ампутация.

Еще одно серьезное осложнение – флегмона, представляющая собой гнойное воспаление мягких тканей. В отличие от абсцесса, воспаление при флегмоне разлитое, поэтому оно распространяется на ближайшую подкожно-жировую клетчатку и мышечно-связочный аппарат.

Сепсис – это системная воспалительная реакция, возникающая в ответ на инфекцию, которая попала в организм. Это жизнеугрожающее состояние, которое лечат только в условиях стационара и палатах интенсивной терапии.

Профилактика

• Соблюдайте гигиену и ежедневно ухаживайте за ступнями (мойте их теплой водой, тщательно вытирайте, пользуйтесь пемзой и увлажняющими кремами, правильно стригите ногти);
• Ежедневно осматривайте подошву и межпальцевые промежутки;
• Меняйте носки и чулки ежедневно, как и любое другое нательное белье;
• Носите специальную ортопедическую обувь или вставьте ортопедическую стельку;
• Выполняйте специальную лечебную гимнастику, разминайте ноги в течение рабочего дня. Если нет возможности делать это во время работы, купите специальный массажный коврик для ног.
• Сразу же обращайтесь к врачу, если заметили повреждения, ранки или трещины.
• Выполняйте медицинский педикюр у подолога хотя бы 1 раз в месяц.
• Контролируйте углеводный обмен и лабораторные показатели (1 раз в 3 месяца сдавайте анализ на гликированный гемоглобин, 1 раз в 6 месяцев – кровь и мочу).
• Принимайте сахароснижающие препараты строго по рекомендации доктора. Если со временем самочувствие ухудшается (или глюкометр фиксирует стойкое повышение сахара), обратитесь к эндокринологу за коррекцией терапии.

Преимущества клиники

• В Юнион Клиник работают специалисты с многолетним опытом работы.
• Подходим к лечению комплексно – на помощь приходят не только эндокринологи, но также подологи, сосудистые хирурги.
• Предлагаем полный спектр услуг – от ранней диагностики и консультаций до сложных хирургических операций, которые можно провести прямо в Юнион Клиник.
• Лечим не болезнь, а пациента – разрабатываем индивидуальную стратегию и подбираем терапию, чтобы каждый мог жить с диабетом и вести здоровый образ жизни.
• Проводим все этапы обследования и лечения в одном месте. Юнион Клиник оснащена собственным лабораторно-диагностическим комплексом, операционной и стационаром.
• Принимаем в любое удобное время – запись к специалистам открыта каждый день с 9:00 до 21:00.

Список литературы

• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом — Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М., 2023.
• Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Доронина Л.П. Поражения нижних конечностей при СД. Ожирение и метаболизм. — 2017.
• Гальчина Ю.С., Кармазановский Г.Г., Пасхалова Ю.С. Основные методы диагностики СДС. Медицинская визуализация — 2016.