ЗАПИСАТЬСЯ
на прием онлайн Оставить отзыв

Диагностика в гастроэнтерологии. Лабораторные методы

Основные диагностические исследования в гастроэнтерологии

Часть I. Лабораторные методы исследований

Исследования крови.

Проведение анализов крови - один из важных лабораторных методов диагностики заболеваний органов пищеварения, позволяет оценивать общее состояние (резистентность) организма, характеризовать функциональное состояние отдельных органов, степень структурных (морфологических) повреждений тканей. У всех стационарных и у большинства амбулаторных пациентов принято производить обычное общее клиническое исследование крови (из пальца руки). В процессе выполнения данного анализа определяют клеточный состав крови и количество гемоглобина - белка, содержащегося в красных кровяных клетках (эритроцитах), переносящих кислород из легких в ткани и участвующих в переносе углекислого газа из тканей в легкие. Повторные исследования крови у разных пациентов проводят через различные сроки, в одних случаях часто, иногда ежедневно, в других – значительно реже.

Если врач предполагает нарушение процессов свертывания крови, а также малокровие (анемию), производится подсчет особых клеток крови - тромбоцитов, выполняются исследования других важных показателей состояния системы свертывания крови - фибриногена, протромбина, длительности кровотечения, свертываемости крови, витамина К и пр. В клинической практике при ряде заболеваний органов пищеварения, в том числе при патологии печени, широко применяется метод графической регистрации свертываемости крови - тромбоэластография.

Забор крови для исследований производится, как правило (в плановом порядке), в утреннее время до завтрака (натощак). Специальной подготовки к плановым общим клиническим исследованиям крови не существует.
Во избежание даже небольших погрешностей в результатах анализов накануне дня забора крови категорически запрещается употребление спиртных напитков, а вечером, кроме того, следует избегать высококалорийной, особенно жирной, пищи.
Завтрак в день исследования должен следовать только после анализа.
Сказанное не касается пациентов с патологией органов пищеварения и сопутствующим сахарным диабетом.
Независимо от времени забора крови пациенты принимают пищу после приема (инъекции) сахаросодержащих лекарственных препаратов.
Проведению исследований крови для оценки свертывающей системы крови должна предшествовать отмена тех лекарственных средств, которые даже в минимальной степени могут влиять на показатели свертываемости (салицилаты, гормоны, мочегонные, противозачаточные и др.). Конкретные вопросы лекарственного воздействия на свертывающую систему решает лечащий врач. Следует иметь в виду, что некоторые продукты питания в определенной мере изменяют показатели свертывающей системы крови. К ним относятся соления, жирные сорта мяса, внутренности животных, сахаристые продукты, арбуз, кремовые изделия, зернистая и паюсная икра и некоторые другие. Поэтому перечисленные продукты не должны входить в рацион питания пациентов накануне исследования свертывающей системы крови.
Высказанные рекомендации не касаются больных, исследования крови которых выполняют в экстренном порядке по неотложным показаниям.

Проведение биохимических исследований крови (сахар, билирубин, холестерин, белки, эритроциты, микроэлементы, витамины и др.) не требуют какой-либо специальной подготовки, кроме воздержания от завтрака до исследования.

Для всякого биохимического исследования кровь безусловно должна браться натощак для исключения каких-либо влияний на химический ее состав факторов питания. Необходимость голодания пациентов или даже каких-то существенных пищевых ограничений перед этим - излишняя. Вместе с тем накануне дня проведения анализа крови не следует переедать, в том числе употреблять большое количество сладкой, соленой, жирной пищи, мясных, рыбных продуктов, алкоголя, следует избегать неумеренного питья.

Исследования кала.

Кал (испражнения) - содержимое нижних отделов кишечника, удаляемое при дефекации (стул, опорожнение кишечника) и состоящее главным образом из остатков пищи, не усвоенной организмом, остатков пищеварительных соков, клеток слизистой оболочки кишечника и большого количества бактериальных тел (микроорганизмов), составляющих по весу почти половину каловых масс.

Исследование кала необходимо для диагностики заболевания органов пищеварения. Клиническое исследование кала (копрограмма) имеет важное значение в диагностике заболевания кишечника, поджелудочной железы, желчевыделительной системы и косвенным образом - желудка. Оценке подлежат консистенция кала, запах, цвет, наличие и количество непереваренных остатков пищи (мышечные волокна, клетчатка, крахмал, жир и др.), присутствие в испражнениях слизи и крови.

Лица, ухаживающие за больными в домашних условиях, должны обращать внимание на количество каловых масс, частоту стула, ставить врача в известность обо всех неблагоприятных изменениях в деятельности кишечника. Количество испражнений, выделяемых за сутки человеком без нарушения пищеварения, подвержено большим колебаниям, зависящим от количества и состава принимаемой пищи.
При смешанной пище количество испражнений составляет 100-250 г за сутки. Помимо состава пищи, на суточное количество испражнений влияет состояние пищеварительной системы. Количество кала увеличивается, во-первых, при чрезмерно быстром прохождении пищевой массы через кишечник, препятствующем достаточному всасыванию ее; во-вторых, при понижении всасывающей способности кишечной стенки; в-третьих, при повышенном проникновении жидкости в просвет кишечника при воспалительных процессах его слизистой оболочки. При тяжелых энтеритах (воспаление толстой кишки) количество экскрементов может достигать 2500 г. При длительных запорах количество кала может оказаться непомерно малым вследствие большего, чем в норме, всасывания воды в кишечнике.
Частота стула в нормальных условиях не превышает одного раза в сутки, причем потребность в опорожнении кишечника появляется обычно в одно и то же время суток, чаще всего по утрам.
Только в редких случаях, когда необходимо выяснить количество испражнений, выделенных за сутки, или когда необходимо количественное определение тех или иных составных частей испражнений (жир, крахмал, клетчатка, белок и др.), собирают все испражнения, выделенные за сутки. Для большинства исследований достаточно сравнительно небольшого (10-15
г) количества кала. Обычно кал для исследования берут утром, после сна. Пациент опорожняет кишечник в горшок (судно). Небольшое количество кала деревянной лопаточкой и шпателем кладут в чистую сухую банку с этикеткой и закрывают крышкой. В таком виде направляют кал на общее исследование.

Для исследования кала на яйца глистов или присутствие простейших (амебы, инфузории и т. д.) необходимы свежие испражнения, сохраненные до момента доставки в лабораторию в теплом виде. В этих случаях для исследования необходимо взять кал из трех разных мест всего объема испражнений.
В целях высокой выделяемости глистоносительства и обсемененности простейшими сбор кала на анализ и доставку его в лабораторию следует производить неоднократно (не менее 2-3 дней подряд).
Для бактериологического исследования испражнения направляют в лабораторию в стерильной баночке или пробирке. При этом накануне в бактериологической лаборатории получают специальную стерильную пробирку с ватным тампоном, хорошо навернутым на проволоку. Пациента укладывают на правый бок, левой рукой раздвигают ягодицы, правой - вращательными движениями осторожно вводят ватный тампон в заднепроходное отверстие, также осторожно выводят его и вставляют в пробирку, не прикасаясь к краям и стенке. При получении в лаборатории стерильной пробирки (баночки) со вставленной в нее стерильной стеклянной или деревянной палочкой (без тампона) поступают следующим образом. После дефекации пациента в чистое судно из середины объема каловых масс стерильной палочкой берут кусочек испражнений весом не более 1-2 г и аккуратно помещают на дно пробирки (баночки), плотно закрывают стерильной ватой.

Для исследования кала на примесь крови, особенно на скрытое кровотечение, пациента готовят в течение 3 дней. Из рациона в эти дни исключают мясные и рыбные продукты, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На 4-й день отправляют кал в лабораторию.
При упорных запорах, когда самостоятельно стула не бывает, для получения необходимого количества кала для исследования нужно проводить массаж нижней части живота. Если это не помогает, следует применить очистительную клизму. Для исследования необходимо брать плотную часть кала.

Исследования желудочного сока.

Исследования желудочного сока (секреторной функции желудка) - один из основных методов, позволяющих изучать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, а также ориентировочно оценивать эвакуаторную функцию желудка.
Наибольшее распространение для характеристики желудочной секреции получили различные зондовые и беззондовые методы исследования. Метод зондирования является главным для изучения секреторной (количество желудочного сока), кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка, объединяемых часто одним термином "секреторная" функция.

Для получения представлений о секреторной способности желудочных желез желудок надлежит зондировать специальным (тонким желудочным) зондом и отсасывать желудочное содержимое постоянно или через определенные промежутки времени. Во всех случаях на начальном этапе желудочного зондирования в течение 1 часа проводят исследование интенсивности секреции желудочных желез (так называемой "базальной секреции") в период их функционального покоя, т. е. как бы в межпищеварительный период.

Для изучения секреторной деятельности слизистой оболочки желудка в условиях желудочного пищеварения в лаборатории зондовых исследований стимуляцию секреции в ответ на пищу имитируют у пациентов подкожным введением медикаментозных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, гисталог, пентагастрин и др.). Химические раздражители желудочной секреции позволяют получить чистый, годный для лабораторного анализа желудочный сок. После инъекции гистамина у исследуемого человека могут появиться покраснение лица, ощущение давления и жара в голове, исчезающие через несколько минут. Для предотвращения описанной побочной реакции медицинская сестра заблаговременно (за 20-30 минут) должна произвести подкожную инъекцию димедрола, супрастина или других противоаллергических средств.
От применения пищевых возбудителей желудочной секреции (кофеин, алкоголь, капустный отвар, мясной бульон и др.) в настоящее время отказываются вследствие слабых стимуляторных свойств данных продуктов и невозможности получения объективной оценки состояния кислотообразования и ферментной продукции желудком.
Так называемые беззондовые методы исследования желудочной секреции (определение уропепсина в моче, десмоидная проба или тест с ионообменной смолой - ацидотест) имеют только ориентировочное значение. Они позволяют получить ответ лишь на вопрос относительно того, сохранена ли секреторная способность желудка, да и то лишь приблизительно. Количественная характеристика секреторной деятельности желудка с помощью беззондовых методов невозможна. Беззондовые методы практически имеют значение лишь для массовых обследований какого-либо определенного контингента лиц или населения. Исследование пациентов, находящихся в стационаре и обследуемых в поликлинике, у которых, по мнению врача, наличие болезней желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения вполне реально, беззондовыми методами оценки желудочной секреции нецелесообразно.

Подготовка пациентов к проведению исследования желудочной секреции осуществляется следующим образом: вечером накануне исследования - легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.

Дуоденальное зондирование.

Важное значение при заболеваниях печени и желчных путей имеет исследование дуоденального содержимого (содержимого двенадцатиперстной кишки), поскольку одной из составных частей его является желчь. По данным исследования дуоденального содержимого можно судить о желчевыделении и о состоянии желчных путей.

Содержимое двенадцатиперстной кишки - смесь следующих соков:

• желчи, выделяющейся в просвет кишки через общий желчный проток;
• секрета поджелудочной железы, попадающего в кишечник через вирсунгов проток; 
• кишечного сока, вырабатываемого слизистой оболочкой кишки; 
• желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку через привратник.

Исследования дуоденального содержимого может дать ценную диагностическую информацию при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов. Оно может способствовать выяснению функции поджелудочной железы. Этот метод позволяет судить о характере концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (перемешивание желчи и выведение ее в кишку) функций желчного пузыря, о функциональном состоянии сфинктеров Одди и Люткенса (жомы - запирательные устройства кольцевидной формы, располагающиеся в концевом отделе общего желчного протока и в шейке желчного пузыря), о характере деятельности желчных протоков, о наличии воспалительных элементов, болезнетворных микробов и возбудителей ряда заболеваний в желчных путях.

Для получения дуоденального содержимого применяется специальный "дуоденальный" зонд - тонкая резиновая трубка длиной около 1,5 м с несколькими метками на ее поверхности для определения глубины введения зонда. На одном конце резиновой трубки находится металлический наконечник (олива) с многочисленными отверстиями для забора дуоденального содержимого.
Выкачивание содержимого двенадцатиперстной кишки производится натощак. Пациент в сидячем положении глотает зонд до первой метки и ложится на правый бок на кушетку. Под таз подкладывают подушку или валик, чтобы зонд из желудка легче проходил в двенадцатиперстную кишку. Лежа на правом боку, пациент продолжает медленно и постепенно глотать зонд до третьей метки, что соответствует нахождению оливы в двенадцатиперстной кишке несколько ниже отверстия общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Обычно это наступает через 1-1,5 часа, в редких же случаях для продвижения зонда достаточно 15-20 мин.
После перехода оливы в двенадцатиперстную кишку из зонда свободно начинает поступать золотистого цвета жидкость - порция А, которая является содержимым крупных желчных путей (введение зонда в область фатерова соска расслабляет сфинктер Одди). Ее собирают в пробирки, штатив с которыми устанавливают на низкой скамейке у изголовья пациента.
Получение порции В (желчь из желчного пузыря) осуществляют не ранее чем через 20-30 мин от начала поступления порции А. Для этого через зонд медленно вводят один из возбудителей сокращения желчного пузыря (30-50 мл теплого 33%-ного раствора сернокислой магнезии, 40 мл теплого оливкового масла, 30-40 мл 10%-ного раствора поваренной соли, 30-50 мл 10%-ного раствора глюкозы и др.). Сокращение желчного пузыря происходит обычно под действием пищи, возбуждающей нервные и другие механизмы регуляции его деятельности. Одновременно с сокращением мышечного слоя желчного пузыря происходит расслабление сфинктера Одди и сфинктера Люткенса (циркулярный мышечный валик на месте перехода шейки желчного пузыря и пузырного протока). При дуоденальном зондировании введение специфических стимуляторов желчевыделения обеспечивает получение через 5-10 минут темно-коричневой, с зеленоватым или черноватым отливом желчи из желчного пузыря - порции В.
После опорожнения желчного пузыря вновь начинается выделение золотисто-коричневой прозрачной желчи - порции С - из внутрипеченочных желчных протоков.

Помимо описанного традиционного метода дуоденального зондирования, в последние годы широко используется 5-фракционный (многомоментный) метод дуоденального зондирования. Он позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции. Для более точной характеристики состояния системы желчевыделения используют хроматический фракционный метод дуоденального зондирования, за 14-15 мин до проведения которого пациент принимает внутрь краситель - метиленовый синий в желатиновой капсуле. Препарат окрашивает желчь в желчном пузыре в сине-зеленый цвет, что дает возможность более точно дифференцировать пузырную желчь от других.

Выявить характер расстройства моторно-эвакуаторной деятельности желчного пузыря, желчных протоков (гипертония, атония, нарушение координации в деятельности сфинктеров и др.) можно при оценке количества желчи в порциях, скорости выделения желчи, ряда других показателей. Установить патологию концентрационно-всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря помогает изучение цвета, прозрачности, консистенции, плотности и некоторых иных свойств желчи. Химический состав желчи свидетельствует о функции печени, состоянии обмена веществ организма, процессах (в том числе патологических), протекающих в желчном пузыре. По результатам микроскопического исследования желчи можно судить о состоянии коллоидных ее свойств, устанавливать характер осадка (соли, "песок" и др.), обнаружить присутствие паразитов (лямблии, яйца печеночной, кошачьей и китайской двуусток, личинки кишечной острицы и др.), способных вызвать заболевание печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Бактериологическое исследование желчи имеет не столь большое клиническое значение, однако оказывает существенную помощь в идентификации микробной флоры, заселяющей желчные пути. Вместе с тем не следует переоценивать диагностическое значение дуоденального зондирования, главной целью которого является изучение характера сократительной и концентрационной функций желчного пузыря, а также оценка состояния сфинктеров желчевыделительной системы. Анализ же остальных механизмов развития заболеваний, характеристика ряда патологических процессов (воспаление, расстройства обменов веществ и др.) носят преимущественно ориентировочный характер, в большинстве случаев они дополняют результаты других методов исследований органов пищеварения.

Подготовка пациентов к проведению дуоденального зондирования должна начинаться за несколько дней до исследования. Не менее чем за 2-3 дня до назначенного срока необходимо отменить все лекарственные препараты, назначенные для лечения заболеваний желчевыделительной системы: желчегонные (аллохол, холензим, циквалон, барберин, фламин, холосас, холагол, лив-52 и др.), сосудорасширяющие, антиспастические (папаверин, но-шпа, бишпан, тифен, белладонна, беллоид, беллалгин и др.), некоторые слабительные средства, обладающие желчегонным действием (соль карловарская, соль барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и др.), препараты, улучшающие пищеварение (панкреатин, панзинорм, фестал, абомин и др.), повышающие желудочную секрецию (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, плантоглюцид и др.) и некоторые другие средства (по согласованию с врачом), прямо или косвенно влияющие на процессы образования и выделения желчи. В подготовительный к исследованию период (за 2-3 дня до исследования) следует отказаться от применения лекарственных трав, воздействующих на деятельность желчевыделительной системы. К ним относятся растения, обладающие желчегонным действием (корни, кора, плоды барбариса, цветы бессмертника, василька, пижмы, столбики кукурузы, плоды рябины, шиповника, можжевельника, листья вахты трехлистной, брусники, трава золототысячника, полыни горькой, корень лопуха большого, цикория, семена тмина, шишки хмеля, почки березы, сок ягод клюквы), противоспастическим эффектом (трава просвирника, корневища, листья белокопытника, плоды фенхеля, тмина, кориандра - кинзы, аниса, цветы, плоды бессмертника, листья мяты перечной, корни барбариса, дягиля), тормозящим секрецию желудка действием (сок клубней картофеля, листья подорожника большого, мяты перечной, корневище гравилата, цветы липы, плоды фенхеля, трава буквицы), стимулирующим секрецию желудка действием (корневище хрена, трава полыни горькой, золототысячника, кислицы, корень горечавки желтой, одуванчика, дягиля, цикория, листья вахты трилистной, цветки василька, бессмертника, семена тмина, горчицы, плоды кориандра - кинзы, шишки хмеля).
В течение недели до проведения дуоденального зондирования нельзя выполнять слепые зондирования (беззондовые промывания желчевыделительной системы).
Накануне дня исследования рацион питания должен быть обычным для пациента. Вместе с тем в пищу не следует употреблять большое количество продуктов, резко стимулирующих деятельность всей системы желчевыделения (жирная, жареная пища, растительные масла, наваристые мясные и рыбные бульоны, яйца и яичные продукты, сметана, сливки, сахаристые продукты, пряности, кофе, крепкий чай, газированные напитки, пиво, алкоголь любой крепости). Овощи, фрукты и ягоды оказывают возбуждающее действие на секрецию желчи. Желчевыделительная деятельность особенно усиливается при одновременном введении овощей с растительными маслами. Поэтому данные блюда не следует включать в рацион питания накануне дуоденального зондирования.
Вечером перед исследованием пациенту следует ужинать на позднее 20 ч. Рацион обычный, привычный для пациента. Утром в день исследования завтракать не разрешается. Нельзя употреблять любые напитки, принимать лекарства, курить. Требуется тщательно почистить зубы, прополоскать рот, желательно водой.

В раздел Гастроэнтерология

Перейти к части II Инструментальные методы.

Медицинский директор клиники
Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, диетолог
высшей квалификационной категории,
доктор медицинских наук, профессор
Главный гастроэнтеролог
Северо-западного федерального округа России

Врач-гастроэнтеролог
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Руководитель отделения функциональной диагностики

Врач-гастроэнтеролог

Врач-терапевт, гастроэнтеролог

Наш коллектив