Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность — это необратимое снижение функции почек, которое возникает из-за постепенной гибели основных фильтрующих единиц органа — нефронов. Без лечения болезнь медленно, но неуклонно достигает терминальной стадии, при которой страдают практически все системы органов — сердечно-сосудистая, нервная, костная, пищеварительная.

По статистике до 10-15% взрослого населения страдают хронической болезнью почек. При этом многие люди долго не подозревают о проблеме, так как начальные стадии протекают бессимптомно. Особенно внимательно к здоровью должны относиться пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, поскольку именно у них риск развития заболевания значительно выше.

Причины хронической почечной недостаточности

Развитие болезни связано с повреждением почечной ткани, которое приводит к необратимой потере нефронов.

Чем меньше остается работающих нефронов, тем хуже орган справляется с очищением крови и регуляцией водно-солевого баланса. В итоге токсины накапливаются в организме и начинают разрушать другие жизненно важные системы органов.

Наиболее частыми причинами заболевания становятся:

• гломерулонефрит — поражение клубочков;
• пиелонефрит — воспаление чашечно-лоханочной системы;
• сахарный диабет с постоянными скачками сахара в крови;
• артериальная гипертензия;
• аутоиммунные патологии (например, системная красная волчанка);
• поликистоз;
• тяжелые формы мочекаменной болезни;

Факторы риска

• возраст старше 60 лет;
• ожирение;
• курение;
• прием нефротоксичных препаратов (антибиотиков, НПВС);
• наследственная предрасположенность (если у близких были урологические расстройства, шансы заболеть возрастают).

Сочетание сразу нескольких факторов значительно ускоряет прогрессирование болезни. Поэтому больные, страдающие диабетом, гипертонией и ожирением одновременно, нуждаются в регулярном обследовании и диспансеризации, даже если у них нет выраженных жалоб.

Классификация

По скорости клубочковой фильтрации выделяют стадии:

1. Латентную.
Функциональные резервы еще сохранены, клинических проявлений практически нет, однако в лабораторных анализах выявляется микроальбуминурия — небольшое повышение уровня белка в моче. У некоторых уже может развиваться легкая слабость, учащенное ночное мочеиспускание (никтурия) и гипертония.

2. Компенсированную.
Появляются усталость, вялость, сухость во рту, снижается работоспособность. Прогрессируют первые признаки анемии, нарушается минеральный обмен.

Интермиттирующую.
Наблюдается явная клиническая картина: отеки, анемия, снижается удельный вес мочи, сильно повышается артериальное давление (АД).

Терминальную.
Орган практически полностью теряет фильтрационную функцию. В организме накапливаются продукты обмена, развивается уремия. Без проведения диализа или трансплантации состояние несовместимо с жизнью.

По поражению органов:

1. Сердечно-сосудистые осложнения.
Хроническая интоксикация приводит к повреждению сосудов и сердца. Развиваются артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда, дисфункция левого желудочка, повышается риск инфаркта и инсульта, нарушений ритма.

2. Минеральный дисбаланс.
Нарушается обмен кальция и фосфора, из-за чего повышается хрупкость костей, чаще бывают переломы при травмах.

3. Неврологические расстройства.
На фоне уремической интоксикации развивается энцефалопатия: нарушается концентрация внимания, появляются спутанность сознания, судороги.

4. Метаболические нарушения.
Характерна гиперкалиемия (опасна остановкой сердца), гиперфосфатемия, ацидоз.

Симптомы

Симптомы зависят от тяжести процесса. На ранних этапах жалоб практически нет, а пациенты узнают о проблеме случайно — на профосмотрах или во время диспансеризации. По мере прогрессирования проявления становятся явными и специфическими.

Ранние симптомы:

• повышенная слабость — из-за накопления токсинов человек чувствует себя хуже, быстрее устает. Утомляемость также нарастает по мере прогрессирования анемии;
• сухость кожи и зуд — кожа быстрее сохнет, шелушится, появляется постоянный зуд;
• полиурия — больные чаще ходят в туалет, жалуются на постоянные ночные позывы и пробуждения;
• потеря аппетита, похудение — появляется тошнота, неприятный привкус во рту, что связано с накоплением продуктов обмена, которые не выводятся естественным путем.

Поздние симптомы:

• тошнота, рвота — по мере нарастания метаболического ацидоза пропадает аппетит, появляются диспепсические расстройства;
• отеки — в организме задерживается жидкость, что особенно заметно на ногах, лице, в зоне вокруг глаз;
• одышка — жидкость скапливается не только локально, но и во всем теле, в том числе в легких. Это приводит к затруднению дыхания, пониженной выносливости, причем не только при физической нагрузке, но и в положении лежа;
• изменение цвета кожных покровов — кожа приобретает нездоровый серо-желтый оттенок;
• последствия уремии — нарушается работа мозга, что проявляется сонливостью, снижением концентрации внимания, спутанностью сознания, а в тяжелых случаях комой.

Диагностика

Задача доктора — определить, насколько снижена функция мочевыделительной системы, выявить причины и оценить общее состояние здоровья.

Сбор анамнеза

На приеме врач подробно расспрашивает о жалобах: утомляемости, отеках, характере мочеиспускания, кожном зуде, питании и аппетите.

Также уточняется:

• наличие хронических патологий (диабет, гипертония);
• были ли похожие симптомы у родственников;
• факторы риска (прием нефротоксичных лекарств, курение, ожирение).

Лабораторная диагностика

Нефролог назначает:

• общий анализ крови — часто обнаруживают признаки анемии. Это связано с недостатком эритропоэтина, который в норме вырабатывается почечными канальцами, и сниженной продукцией эритроцитов;
• биохимию крови — определяют уровень креатинина, мочевины, калия, натрия;
• расчет скорости клубочковой фильтрации — показатель высчитывается по уровню креатинина, возрасту, массе тела и полу. Этот критерий — основной для определения тяжести процесса (норма от 90 мл/мин);
• общий анализ мочи — выявляют наличие белка (микроальбуминурия или протеинурия), эритроцитов (гематурия), цилиндров, уменьшение удельного веса, что указывает на снижение концентрационной функции;
• пробу Зимницкого — исследование суточного объема мочи и ее плотности.

Инструментальные методы

Чтобы узнать, что именно послужило причиной гибели паренхимы, проводят:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет определить размер органа, толщину паренхимы, наличие кист, рубцов, органических изменений;
• допплерографию сосудов — оценивает кровоток и выявляет сосудистые патологии;
• компьютерную томография (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) — применяются при подозрении на опухолевые процессы, сложные аномалии строения или осложнения.

Дополнительные методы

• Биопсия — назначается при подозрении на гломерулонефрит, системные заболевания;
• ЭКГ, ЭхоКГ — оценивается работа сердца, так как при ХПН часто диагностируют патологии сердца, сосудов и сердечного ритма.

Дифференциальная диагностика

Как правило, патология развивается медленно, жалобы неспецифичны и похожи на проявления других заболеваний.

Поэтому доктору нужно провести дифференциальную диагностику — определить, не вызваны ли симптомы другими причинами.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН отличается молниеносным течением. Она возникает быстро — за дни, а порой и часы — после травм, тяжелых инфекций, отравлений или массивной кровопотери. Лабораторно при ОПН часто выявляется резкое увеличение уровня креатинина и мочевины без предшествующего снижения СКФ.

Цирроз печени

Цирроз тоже может вызывать отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), утомляемость и анемию — симптомы, которые перекликаются с проявлениями ХПН. Правильно поставить диагноз поможет оценка печеночных проб, УЗИ брюшной полости и оценка плотности мочи.

Онкопатологии

Опухоли мочеполовой системы и малого таза могут приводить к проблемам с мочеиспусканием, болям, отекам и ухудшению самочувствия. Дифференциальный диагноз проводится после УЗИ, томографии, а также цитологического исследования мочи.

Лечение

Объем помощи зависит от тяжести болезни, общего самочувствия и осложнений.

В любых случаях перед врачами стоит одна и та же задача — замедлить гибель нефронов, сохранить как можно больше здоровой ткани и поддерживать нормальную работу органов настолько долго, насколько это возможно.

Консервативная терапия

К консервативным методам относятся:

1. Диетотерапия

Большую роль играет специальная диета. Нефрологи рекомендуют:

• ограничить потребление белка до 0,6-0,8 г на 1 кг массы тела в сутки;
• снизить потребление калия и фосфора, ограничив бананы, орехи, шоколад, бобовые, сыры;
• уменьшить потребление соли, так как она способствует задержке жидкости и повышению АД.

2. Медикаментозная терапия

Одной из ключевых мер является нормализация давления. Для этого применяются препараты из группы иАПФ или БРА. Они не только снижают АД, но и предотвращают нефросклероз (замещение здоровой паренхимы соединительной тканью).

На определенном этапе развивается гипопролиферативная анемия. Это происходит потому, что нарушается выработка эритропоэтина — гормона, стимулирующего образование эритроцитов. Для коррекции назначают препараты эритропоэтина, а также железо для компенсации железодефицита.

При остеодистрофии назначают активные формы витамина D и препараты, связывающие фосфаты в кишечнике. Это помогает защитить кости от разрушения, а в будущем предотвратить переломы.

Одновременно с коррекцией симптомов врачи обязательно лечат основное заболевание, которое и привело к ХПН:

• при сахарном диабете — назначается сахароснижающая терапия, чтобы достичь хорошего контроля гликемии и гликированного гемоглобина;
• при системных расстройствах (например, при волчанке или гломерулонефрите) — показана комплексная иммунносупрессивная терапия, чтобы подавить иммунное воспаление.

3. Контроль жидкости

При склонности к отекам нужно следить за питьевым режимом — рекомендуется пить не более объема суточной мочи плюс примерно 500-800 мл.

Заместительная терапия (ЗПТ)

Когда функция серьезно снижена, консервативные методы становятся бессильны.

Тогда нефрологи переходят к заместительной терапии:

1. Гемодиализ

Гемодиализ — наиболее распространенный метод. Специальный аппарат «прогоняет» кровь через фильтр, который очищает ее от токсинов, лишней жидкости и избытка солей. После процедуры больные чувствуют себя намного лучше и на время забывают о тошноте и слабости.

Процедура обычно проводится три раза в неделю по 4-5 часов. Несмотря на высокую эффективность, гемодиализ требует строгого соблюдения графика, поэтому «привязывает» пациента к месту проживания и ограничивает в образе жизни.

2. Перитонеальный диализ

В этом случае кровь очищается через собственную брюшную полость человека, которая используется в качестве естественного фильтра.

Через катетер в брюшную полость вводится специальный раствор, который вытягивает токсины и лишнюю воду через брюшину — собственную мембрану организма.

Процедуру приходится проводить несколько раз в день, но зато она позволяет лечиться дома и не быть привязанным к графику работы диализного центра.

Хирургическое вмешательство

Трансплантация почки — радикальный, но наиболее эффективный метод при терминальной стадии ХПН. Пересадка позволяет восстановить нормальную фильтрационную функцию организма и навсегда отказаться от диализа.

Однако операцию провести не так просто. Проводится тщательный отбор донора, углубленное обследование и проверка совместимости донора-реципиента. После пересадки лечение не заканчивается — потом придется всю жизнь принимать препараты для подавления иммунитета, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.

Но несмотря на побочные эффекты от таких лекарств, трансплантация более предпочтительна, чем пожизненный гемодиализ. После пересадки больные живут дольше, чувствуют себя намного лучше и получают возможность работать, путешествовать и заниматься спортом, как это было в их жизни раньше.

Осложнения

Без терапии развиваются тяжелые нарушения. Выделительная система теряет способность очищать кровь, регулировать водно-солевой баланс и поддерживать нормальный обмен веществ. Организм начинает страдать на всех уровнях.

Сердечно-сосудистые последствия

• гипертония — повышение АД. С одной стороны, гипертония ускоряет гибель нефронов, а с другой — сама прогрессирует на фоне почечной дисфункции;
• перикардит — воспаление околосердечной сумки, возникающее в результате накопления токсинов и выпота. Протекает тяжело, часто сопровождается болями в груди и лихорадкой;
• инфаркт миокарда и инсульт — из-за прогрессирующего атеросклероза и высокого давления чаще бывают тромбозы, инфаркты и внутренние кровоизлияния.

Нарушения обмена веществ

• гиперкалиемия — калий влияет на работу сердца, что приводит к нарушениям ритма, а в тяжелых случаях даже к остановке сердца;
• метаболический ацидоз — изменение кислотно-щелочного баланса, которое встречается у 15% обследуемых с ХБП. Проявляется головными болями, слабостью, снижением чувствительности к инсулину, потерей мышечной и костной массы;
• остеопороз — из-за дефицита кальция и витамина D кости становятся хрупкими, повышается риск переломов, они хуже срастаются.

Неврологические расстройства

• уремическая энцефалопатия — поражение головного мозга, которое сопровождается ухудшением памяти, спутанностью сознания, судорогами, а в тяжелых случаях — уремической комой;
• уремическая полинейропатия — повреждение нервов, проявляющееся онемением, покалыванием в руках и ногах, снижением мышечной силы и атрофией мышц.

Анемия

Хроническое снижение выработки эритропоэтина приводит к анемии. Больные жалуются на постоянную слабость, головокружение, одышку при минимальной нагрузке.

Профилактика

Чтобы сохранить здоровье мочевыделительной системы, нужно уделять внимание образу жизни и вовремя замечать малейшие отклонения.

Основные меры профилактики:

• ежедневный мониторинг АД утром и вечером;
• поддержание нормального уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина с помощью диеты, а также сахароснижающих препаратов, если был диагностирован сахарный диабет;
• полный отказ от курения и алкоголя;
• сбалансированное питание с ограничением соли, воды, продуктов с высоким содержанием белка, калия и фосфора (лечебная диета №7 по Певзнеру);
• ограничение приема нефротоксичных препаратов;
• регулярные обследования — оценка уровня креатинина, мочевины, СКФ, показателей мочи.

Особая группа риска — люди старше 60 лет, пациенты с диабетом, гипертонией или семейной предрасположенностью. Им рекомендовано ежегодно обследоваться у нефролога, проходить полный чек-ап и соблюдать диету.

Своевременная забота о здоровье — это самый верный способ сохранить активность и хорошее самочувствие на долгие годы.

Вывод

Хроническая почечная недостаточность — заболевание, которое развивается медленно и часто остается незамеченным на ранних стадиях. Однако диагностика и грамотная терапия замедляют ее прогрессирование, улучшают самочувствие и откладывают необходимость в диализе или трансплантации.

Соблюдение рекомендаций доктора, внимательное отношение к собственному организму и изменение образа жизни существенно увеличивают шансы на здоровое будущее.

Контролируйте СКФ — запишитесь к нефрологу!

Часто задаваемые вопросы FAQ

Можно ли вылечить ХПН без диализа?

На ранних стадиях поддерживать организм могут правильная диета, контроль АД и лечение основного заболевания. Но при терминальной стадии без заместительной терапии (гемодиализ или перитонеального диализа) обойтись невозможно, так как она выполняет работу почек и фактически продлевает жизнь.

Как часто нужно сдавать анализы?

На начальных этапах — примерно раз в 3-6 месяцев.

Если болезнь прогрессирует, обследоваться нужно ежемесячно или даже чаще, особенно во время диализа.

Можно ли пить алкоголь?

Нет, от употребления алкоголя нужно отказаться полностью. Алкоголь ускоряет повреждение нефронов, нарушает водно-солевой баланс, повышает АД и риск сердечно-сосудистых катастроф.

Какие фрукты запрещены?

Нужно ограничить плоды с высоким содержанием калия: бананы, абрикосы, курагу и другие сухофрукты, цитрусовые (апельсины, мандарины), авокадо, дыню. Их употребление желательно свести к минимуму.

Но зато разрешены фрукты и ягоды с низким содержанием калия, например, яблоки, груши, виноград и черника.

Какой врач занимается лечением ХПН?

Пациентов наблюдает и лечит нефролог — доктор, специализирующийся на заболеваниях почек. На поздних стадиях, когда требуется диализ, подключаются специалисты диализных центров.