Заболевания печени и желчевыводящих путей

Заболевания печени — группа патологий, при которых нарушаются структура и функции печени под воздействием разных факторов: вирусных инфекций, токсинов, метаболических и аутоиммунных нарушений, генетических дефектов или застоев крови. Болезни могут развиваться как медленно, так и по скоростному сценарию и вызывать жизнеугрожающие состояния. Не стоит недооценить заболевания печени: наа первых этапах могут отсутствовать болевые синдромы, но это не означает, что нет патологических изменений. Боль появляется на поздних этапах болезней, тогда, когда развиваются тяжелые осложнения.

Болезни печени входят в число распространенных. От неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) страдает 25-30 % взрослого населения. Хроническим вирусным гепатитом B инфицированы примерно 296 млн человек, гепатитом C — около 58 млн человек в мире. Цирроз печени занимает 11-е место среди ведущих причин смерти. В России ежегодная летальность от цирроза печени составляет 15-20 случаев на 100 000 населения, при этом основными причинами остаются алкоголь и вирусные гепатиты.

Виды заболеваний печени

Широкий спектр патологий:

• Острый и хронический гепатит (A, B, C, D, E)
• Холецистит
• Холангит (острый, хронический, склерозирующий)
• Жировая болезнь печени (стеатоз, стеатогепатит)
• Цирроз печени (алкогольный, вирусный, аутоиммунный, метаболический)
• Гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова
• Желчнокаменная болезнь
• Кистозные образования желчных протоков
• Опухоли (аденома, холангиокарцинома)
• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Метастазы в печень
• Дисплазия, тубулярная аденома

Симптомы

Основные симптомы заболеваний печени и желчевыводящих путей:

• Желтуха (пожелтение кожи и склер)
• Зуд кожи (обусловлен током желчных кислот в кровь)
• Боль в правом подреберье (тупая или колющая, может иррадиировать в спину)
• Темная моча (избыточный прямой билирубин выводится с уриной)
• Обесцвеченный кал (при холестазе нарушается поступление желчи в кишечник)
• Похудение и слабость вследствие мальабсорбции жиров и витаминов
• Тошнота, рвота, снижение аппетита
• Утомляемость и астения
• Лихорадка при воспалительных процессах (холецистит, холангит, гепатит)
• Асцит (накопление жидкости в брюшной полости при циррозе)
• Спленомегалия (увеличение селезенки при портальной гипертензии)
• Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
• Энцефалопатия при печеночной недостаточности

Причины

Могут быть врожденные и приобретенные патологии. Основные причины заболеваний печени:

• Вирусные инфекции (Эпштейна–Барр, цитомегаловирус)
• Хроническое злоупотребление спиртным
• Лекарственные и токсические факторы
• Попадание в организм тяжелых металлов, ядов
• Метаболические нарушения
• Наследственные патологии обмена (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит α1-антитрипсина)
• Аутоиммунные механизмы
• Желчнокаменная болезнь, стриктуры и опухоли желчных протоков
• Врожденные аномалии желчевыводящей системы
• Сосудистые расстройства
• Хроническая сердечная недостаточность с печеночным застойным синдромом
• Лучевая и химиотерапия
• Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз)

Патогенез

Патогенез заболеваний печени представляет собой сложное взаимодействие этиологических факторов (вирусы, токсины, метаболические нарушения, аутоиммунные процессы) и реактивных ответов организма.

Возможные звенья патогенеза:

• Повреждение гепатоцитов. Причиной может быть прямое токсическое действие (алкоголь, лекарственные вещества, активные формы кислорода), вирус-индуцированная цитопатия, аутоиммунная атака собственных антигенов гепатоцитов
• Воспалительный ответ. Приток лейкоцитов, выделение провоспалительных цитокинов, образование свободных радикалов.
• Хроническое повреждение и стимуляция фиброгенеза. Пролиферация фибробластоподобных клеток и накопление внеклеточного матрикса. Разрастание соединительной ткани, формирование портальной фиброзной сети и узлов регенерации.
• Нарушение печеночной архитектуры. Возможно снижение кровоснабжения печеночных клеток и развитие портальной гипертензии
• Холестатическое повреждение. Накопление желчных кислот внутри гепатоцитов и в мелких протоках

результате прогрессирования этих процессов развивается хронический гепатит, фиброз и, в конечном счёте, цирроз печени с потерей ее функций и риском печёночной недостаточности.

Осложнения

Возможные осложнения при болезнях печени:

• Печеночная недостаточность
• Асцит
• Варикозное расширение вен пищевода и риск массивного кровотечения
• Спленомегалия
• Спонтанный бактериальный перитонит
• Сепсис при декомпенсации
• Прогрессирующая почечная недостаточность на фоне цирроза
• Сердечная дисфункция
• Злокачественные осложнения: гепатоцеллюлярная карцинома
• Инсулинорезистентность, сахарный диабет
• Остеопения/остеопороз
• Потеря мышечной массы, дефицит витаминов и микроэлементов

Диагностика

На первом этапе необходимо обратиться к терапевту для начальной дифференции болезней от других системных заболеваний. Проводится общий осмотр, пальпация, оценка состояния белков глаз, слизистых оболочек.

Для постановки диагноза и определения болезни печени проводятся исследования:

• биохимические исследования: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин;
• серологические исследования вирусных гепатитов;
• иммунологические тесты;
• определение протромбинового времени;
• ультразвуковое исследование;
• биопсия печени;
• допплерография сосудов печени

Лечение

Лечение заболеваний печени и желчевыводящих путей на первом этапе проводится консервативными методами. При их неэффективности могут быть применены эндоскопические и хирургические методы:

Медикаментозная терапия:

• Гепатопротекторы: эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале), адеметионин
• Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) для растворения холестериновых камней и при первичном билиарном циррозе
• Антибиотики при холангите: цефалоспорины, фторхинолоны
• Антивирусные препараты для лечения гепатита B (энтекавир, тенофовир) и C (препараты прямого противовирусного действия)
• Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства при аутоиммунных заболеваниях (глюкокортикоиды, азатиоприн)
• Диуретики (спиронолактон, фуросемид) при асците
• Лактулоза или рифаксимин при печёночной энцефалопатии

Диетотерапия:

• Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием белка, дробное питание
• Отказ от алкоголя и токсических веществ
• Питьевой режим (не менее 1 литра чистой воды ежедневно)
• Восполнение дефицита витаминов (A, D, E, K)

Если у пациента выявлены камни, то принимается решение об удалении конкрементов. По показаниям ставятся стенты в желчные протоки.

Хирургические вмешательства

• Лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни
• Резекция печени при опухолях или локальных очагах некроза
• Трансплантация печени при терминальной печеночной недостаточности и циррозе

Трансплантация печени - крайняя мера, которая рассматривается при осложнениях и терминальной стадии болезни. Решение принимает с учетом рисков смерти без трансплантации, степени печеночной недостаточности, трудно контролируемых кровотечений.

Прогнозы

Прогнозы заболеваний печени и желчевыводящих путей во многом зависят от этиологии, стадии процесса и своевременности начатого лечения

• Острые гепатиты при адекватной терапии чаще всего имеют благоприятный исход и редко переходят в хроническую форму.
• Вирусные гепатиты B и C при современной антивирусной терапии достигают стойкой вирусологической ремиссии и снижают риск цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
• Алкогольный стеатогепатит и алкогольный цирроз требуют полного отказа от алкоголя: при соблюдении абстиненции прогресс фиброза может приостанавливаться.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) при коррекции массы тела и контроле метаболических нарушений обладает относительно благоприятным прогнозом, но без изменений ведет к циррозу.
• Цирроз печени компенсированной стадии позволяет сохранять трудоспособность и качество жизни при регулярном наблюдении; декомпенсация с асцитом, варикозом пищевода и энцефалопатией ухудшает выживаемость.
• Первичный билиарный холангит и склерозирующий холангит при приёме УДХК, урсодезоксихолевой кислоты и иммуносупрессорах замедляют прогрессирование холестаза и фиброза.

Хирургические и эндоскопические вмешательства (холецистэктомия, стентирование) при отсутствии осложнений обеспечивают хорошую выживаемость.

При гепатоцеллюлярной карциноме прогноз зависит от размера и числа очагов, наличия сосудистых тромбов и возможности резекции или абляции.

Преимущества Юнион Клиник

• Опытные врачи
• Постановка диагноза в короткое время
• Своя диагностическая лаборатория и проведение широкого спектра исследований
• Доступная стоимость услуг
• Эффективные протоколы лечения болезней печени
• Расположение клиники в центре Санкт-Петербурга
• Запись к терапевту на удобное время

Список литературы

• Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н., Ситкин С.И. «Заболевания печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей» (СПб: СпецЛит, 2011)
• Губергриц Н. Б., Беляева Н. В., Клочков А. Е. и др. «Лекарственные поражения печени: от патогенеза к лечению» (Москва: Прима Принт, 2018).
• Подымова С.Д. «Болезни печени» (М.: Медицинское информационное агентство, 2018).